Военно-психиатрическая экспертиза

Основные положения военно-психиатрической экспертизы.

Военно-психиатрическая экспертиза решает вопросы о годности к военной службе лиц с психическими расстройствами. Проводится в отношении призывников, где решается вопрос о возможности призыва в армию, а также в отношении военнослужащих о возможности продолжения военной службы. Проводит медицинское освидетельствование военно-врачебная комиссия (ВВК). Рассматривая состояние здоровья призывника, ВВК учитывает следующие основные критерии:

1) наличие нарушений в функциях отдельных органов и систем организма

2) степень имеющихся патологических изменений

3) частоту обострений.

Установлено четыре категории годности к воинской службе: А – негоден к военной службе, Б – негоден к военной службе в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время, В – годен к нестроевой службе, Г – временно негоден к военной службе, переосвидетельствование через год.

С 1 августа 2006 года в приказе министерства обороны психическая патология представлена 14-20 статьями:

1.Органическое психическое расстройство (при резко выраженных стойких психических нарушениях — категория А)

2.Симптоматические и др. психические расстройства экзогенной этиологии

3. Психические поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ (при синдроме зависимости со стойко выраженными болезненными проявлениями — кат. А, с умеренными, незначительными психическими и поведенческими расстройствами — кат. Б)

4. Психические расстройства эндогенной этиологии (шизофрения, шизотипическое расстройство — кат. А, аффективные расстройства настроения — кат. Б)

5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; острые транзиторные психотические расстройства; связанные с физиологическими нарушениями легкие и умеренные аффективные расстройства настроения (кат. А)

6. Расстройства личности у взрослых (кат. А)

7. Умственная отсталость (идиотия и имбицильность — кат А, дебильность — кат. Б)

12. Военно-психиатрическая экспертиза.

Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР. Статья 15. Психиатрическое обследование для решения вопроса о годности гражданина к службе в качестве военнослужащего.

Экспертиза является важным условием боеспособности вооруженных сил, нацелена на предупреждение опасных поступков со стороны лиц, пользующихся оружием по долгу службы.

Заключение экспертной комиссии: А — годен к ВС; Б- годен с незначительными ограничениями; В — ограниченно годен к ВС; Г — временно не годен; Д — не годен.

Данные судебно-психиатрической экспертизы оформляются в виде акта, в заключительной части которого даются ответы на все вопросы, которые поставлены перед экспертизой.

13. Синдромальный и нозологический подходы в психиатрии. Круги предпочтительности психопатологических синдромов.

Психиатрическая интерпретация связана с выявлением феноменов первого порядка — симптомов, второго порядка — синдромов, третьего порядка — нозологических единиц. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра в части рубрик единство второго и третьего порядков отсутствует, и описание сохраняется лишь на уровне симптомов. Считается, что нозологическая единица должна характеризоваться конкретной этиологией, патогенезом и патологической анатомией, но для большинства психических расстройств этот подход не приемлем. Исключение составляют прогрессивный паралич и атрофические деменции. Психиатрическая феноменология характеризуется динамикой, которая бывает прогредиентной (непрерывной), регредиентной (возвратной), приступообразной, при которой после каждого из приступов наблюдаются когнитивные изменения, и периодической, при которой между приступами нет изменений личности или интеллекта. Принято также говорить об «осевой» симптоматике, свойственной нозологическим группам. Эта симптоматика отмечается во всех типологических группах данной нозологии, например, осевая симптоматика деменции отмечается как при болезни Пика, так и при сосудистых деменциях, болезни Альцгеймера или Паркинсона, а осевая симптоматика шизофрении отмечается как при параноидной, так и при простой шизофрении. Для психиатрической интерпретации важно, чтобы не было противоречий между данными анамнеза, в том числе со слов родственников, феноменологией и данными фактического наблюдения. Важно также, насколько переживания пациента сказываются на его поведении, если переживания не отражаются на общем рисунке и деталях поведения, то следует усомниться в их достоверности.

Основная психиатрическая интерпретация связана с выделением симптомов по сферам психопатологических нарушений, описанных в общей психопатологии, и синдромов. Все синдромы делятся на позитивные и негативные. Позитивные представляют собой некий плюс к психическому состоянию, к ним, в частности, относятся бред и галлюцинации, негативные — минус, например редукция энергетического потенциала или апатия. Каждый синдром может включать симптомы психопатологии разных сфер (например, памяти и мышления, сознания и восприятия), но может складываться и в пределах одной сферы (например, галлюциноз).

КРУГИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ (ПО СНЕЖНЕВСКОМУ)

1. Неврозы: астенические истерические явления навязчивости, психопатические и психопатоподобные состояния.

2. МДП: синдромы: маниакальный и депрессивный.

3. Группа шизофрении. Синдромы: гебефренический, кататонический (возбуждение-ступор), кататоноонейроидный, парафренный, параноидный.

4. Симптоматические психозы: делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, оглушение, истинный вербальный галюциноз.

5. Генуинная эпилепсия: эпилептические припадки, дисмнезии.

6. Психозы на почве грубоорганических поражений головного мозга: тотальное паралитическое слабоумие, псевдопаралитическое состояние, органический симптомокомплекс, парциальное (дисмнестическое) слабоумие, амнестический (Корсаковский) синдром

Особенности судебно-психиатрической и военноврачебной экспертизы военнослужащих

Военно-врачебная экспертиза при психических расстройствах

Принято считать, что начало данному виду экспертизы в России положило указание Военной коллегии 1706 г. В нем предписывалось, если «сумасбродные солдаты от содержания в госпитале и прилежного лечения в надлежащее состояние не придут и по докторскому свидетельству явится та их болезнь неисцелима. тогда доносите о том Военной коллегии». Научные основы военно-врачебной экспертизы при психических расстройствах начали складываться с XIX в., когда психиатрия выделилась в самостоятельный раздел медицины, стали создаваться психиатрические отделения при сухопутных и военно-морских госпиталях, разрабатываться нормативные требования к состоянию психического здоровья военнослужащих и проводиться испытания при призыве на военную службу. В 1920 г. было издано положение о создании единой системы штатных и нештатных ВВК, предназначенной для решения задач военноврачебной экспертизы.

В ст. 61 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ΦЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 25.06.2012) [1] оговариваются основные положения ВВЭ. Порядок организации и производства ВВЭ, а также требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, и военнослужащих устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При определении категории годности к военной службе используются медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии включают своевременно установленный, точный и полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести, характера течения и стадии заболевания, наличия декомпенсации, осложнений. Особенно важны клинический прогноз (ближайший и отдаленный) и перспективы в отношении продолжения военной службы, основанные на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных нарушений, характере течения заболевания и его осложнений.

Социальные критерии, определяющие фактическую способность исполнять обязанности военной службы, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью военнослужащего: характеристику физического и нервно-психического напряжения, организацию, периодичность и ритм работы, наличие нагрузки на отдельные органы и системы организма, влияние неблагоприятных условий труда и пр. При освидетельствовании принимаются во внимание уровень образования, подготовка по военно-учетной специальности, опыт работы, возраст, пол, мнение командования и врача воинской части о фактической способности освидетельствуемого исполнять обязанности военной службы и возможность использовать его на работе, наиболее отвечающей состоянию здоровья. Важна и самонаправленность на продолжение военной службы.

Военная служба – особый вид трудовой деятельности, поэтому понятие «трудоспособность военнослужащего» может быть сформулировано как состояние психического, физического и социального функционирования, позволяющее исполнять обязанности военной службы. В боевой обстановке это понятие может трактоваться как боеспособность.

Годность к военной службе определяется не столько наличием и характером психопатологической симптоматики (нозологической формой болезни), сколько общим состоянием адаптационных ресурсов, функциональными способностями, прогнозом того, способен ли и в какой мере способен освидетельствуемый освоить воинскую специальность, влиться в воинский коллектив и преодолеть специфические для военной службы психофизические нагрузки без ущерба для здоровья. При этом формальные расстройства психики далеко не всегда имеют решающее значение: на момент освидетельствования они могут вообще отсутствовать. В то же время данные анамнеза, результаты всестороннего изучения психосоциального функционирования, приспособляемости, контроля побуждений, стратегий преодоления стрессовых ситуаций, стиля поведения и межличностных отношений могут служить основанием для существенного ограничения степени годности к военной службе.

Прежние положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах объявлялись приказами министра обороны. Ныне действующее Положение о военно-врачебной экспертизе утверждено постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 № 123 (в ред. от 23.12.2011) [2] . Основная функциональная часть этого Положения – Расписание болезней, содержащее 89 статей (в том числе семь психиатрических, с 14-й по 20-ю) и четыре графы, которые предусматривают требования к состоянию здоровья следующих категорий граждан: 1 – при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу; II – проходящих военную службу по призыву; III – проходящих военную службу по контракту; IV – предназначаемых для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящих на них службу. В Таблице дополнительных требований (ТДТ) уточняются необходимые параметры здоровья для лиц, годных к военной службе или годных к ней с незначительными ограничениями, при отборе в отдельные рода войск и по отдельным военно-учетным специальностям.

Приказом министра обороны РФ от 20.08.2003 №200 утверждена Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (в ред. от 24.01.2011) [3] . которая в соответствии с названным постановлением Правительства РФ регламентирует собственно порядок организации ВВЭ, медицинского освидетельствования и определения причинной связи заболеваний и увечий (ранений, травм, контузий) у граждан с прохождением ими военной службы.

В зависимости от установленного в результате медицинского обследования состояния психического здоровья ВВК выносит строго индивидуализированное заключение о категории годности к военной службе (т.е. о способности конкретного гражданина (военнослужащего) исполнять обязанности военной службы) со следующими формулировками.

«А»годен к военной службе. Заключение об этой категории выносится гражданам, у которых психические расстройства отсутствуют и никогда не развивались в прошлом. В отношении лиц, проходящих военную службу по контракту, такое заключение может быть также вынесено в случаях, если имелись легкие, незначительно выраженные, кратковременные (до 2–3 недель) невротические, астеновегетативные расстройства психогенной или экзогенной природы, завершившиеся полным выздоровлением и не ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья (с благоприятным прогнозом). Последние обстоятельства, впрочем, препятствуют прохождению военной службы в отдельных видах Вооруженных Сил и родах войск, обучению (службе) по некоторым военно-учетным специальностям, поступлению граждан, не состоящих на военной службе и военнослужащих, не имеющих офицерских званий, в военно-учебные заведения. Вопрос о годности офицеров к поступлению в военно-учебные заведения и к прохождению службы на подводных лодках решается в этих случаях индивидуально.

«Б» – годен к военной службе с незначительными ограничениями. Призывникам и гражданам, проходящим военную службу по призыву, такое заключение выносится при благоприятно протекавших, легких, закончившихся выздоровлением невротических реакциях и непродолжительных, полностью компенсированных астенических состояниях, возникших вследствие острых соматических заболеваний, общих инфекций, интоксикаций или травм головного мозга. В соответствии с ТДТ эти лица признаются не годными к службе в отдельных родах войск, к обучению (службе) по некоторым военно-учетным специальностям. В отношении проходящих военную службу по контракту в индивидуальном порядке, с учетом мнения командования и характера выполняемой служебной деятельности, экспертное решение по категории годности «Б» может быть вынесено при благоприятно протекавших, завершившихся выздоровлением реактивных психозах, при парциальных личностных расстройствах, при умеренно выраженных невротических или неврастеноподобных явлениях, при циклотимии с редкими приступами, при эпилепсии с единичными редкими пароксизмами, но только в случаях, когда обострения или приступы перечисленных заболеваний происходят редко, а общий уровень военно- профессионального и психосоциального функционирования остается сохранным, устойчиво компенсированным (в отношении граждан, поступающих на военную службу, а также солдат, матросов, сержантов, старшин при этом выносится заключение о категории «В» – ограниченно годен к военной службе). Могут быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями офицеры, страдающие алкоголизмом в начальной его стадии (т.е. при отсутствии изменений личности и сформированного синдрома физической зависимости) при условии твердой установки на излечение и отраженного в служебной характеристике мнения командования о целесообразности дальнейшего использования в кадрах Вооруженных Сил (в отношении граждан, поступающих на военную службу, и всех категорий военнослужащих, не имеющих офицерских званий, выносится заключение о категории «В»). Офицеры, годные к военной службе с незначительными ограничениями, в мирное время годны к поступлению в военно-учебные заведения только на факультеты заочного обучения (граждане, не состоящие на военной службе, и военнослужащие, не имеющие офицерских званий, – не годны). Все категории освидетельствованных по психиатрическим статьям с заключением о категории «Б» не годны к прохождению службы на подводных лодках.

«В» ограниченно годен к военной службе. Основанием для вынесения такого заключения являются следующие формы психических расстройств (помимо случаев, перечисленных выше):

  • • умеренно выраженные органические и симптоматические со стойкой (не менее года) либо рецидивирующей неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой, патологическими изменениями личности, когнитивной дисфункцией;
  • • эпилепсия с единичными редкими (менее трех в год) припадками, в том числе с бессудорожными пароксизмами, без психических эквивалентов и изменений личности (ст. 21 «Болезней нервной системы»);
  • • умственная отсталость легкой или умеренной степени (не ограничивающаяся малым запасом знаний и узким кругозором вследствие низкого образования или социально-педагогической запущенности, клинически верифицированная дебильность);
  • • расстройства личности, в том числе компенсированные (парциальные), не обязательно достигающие уровня психопатии (т.е. не полностью удовлетворяющие критериям Ганнушкина – Кербикова, без всеобъемлющей социальной дезинтеграции) или транзиторные (преходящие, рецидивирующие), которые вместе с тем проявляются аномальным стилем поведения, приводят к нарушению адаптации, соответствуют клиническим описаниям специфических личностных расстройств МКБ-10 и не ограничиваются только лишь признаками акцентуации характера, педагогической запущенности, недисциплинированности или установочного поведения; диагноз расстройства личности должен находить документальное подтверждение в сведениях из медицинских учреждений, с мест учебы, работы, службы, от родственников;
  • • умеренно выраженные, длительные или рецидивирующие невротические и связанные со стрессом расстройства, которые стойко удерживаются, несмотря на проводимое лечение, и затрудняют исполнение обязанностей военной службы;
  • • злоупотребление алкоголем, наркотиками или иными психоактивными веществами, в том числе проявляющееся только синдромом психической зависимости, без признаков измененной реактивности и физической зависимости (т.е. для вынесения такого экспертного заключения необязательно наличие полностью сформировавшейся триады синдромов, отвечающей критериям диагностики алкоголизма, наркомании или токсикомании, однако злоупотребление не должно ограничиваться единичными эпизодами или бытовыми излишествами).

Когда в отношении офицеров, прапорщиков, мичманов предусматривается индивидуальное определение годности к военной службе (по п. «б» ст. 14, п. «б» ст. 16, п. «в» ст. 17, п. «в» ст. 18, в отношении офицеров – по п. «в» ст. 19 Расписания болезней), заключение о категории «В» комиссия выносит только в случае, если в служебной характеристике командир воинской части указывает на нецелесообразность сохранения военнослужащего на военной службе по состоянию здоровья.

В соответствии с ТДТ лица, психическое состояние которых соответствует категории годности к военной службе «В», не годны к прохождению службы (работы), связанной с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, с компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, с источниками, создающими электромагнитные поля в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц и оптическими квантовыми генераторами.

«Г» временно не годен к военной службе. Заключение об этой категории годности выносится в случаях умеренно выраженных, кратковременных либо затянувшихся, но потенциально обратимых, прогностически благоприятных невротических расстройств, астенических состояний после черепно-мозговой травмы, острой мозговой или общей инфекции, а в отношении военнослужащих, проходящих службу по контракту, кроме того, и после перенесенных острых транзиторных реактивных психозов. Если при освидетельствовании состояние психического здоровья военнослужащего соответствует указанной категории годности, в мирное время выносится заключение о нуждаемости в отпуске по болезни (на срок от 30 до 60 суток с возможностью продления на срок не более 60 суток) либо в полном или частичном освобождении от исполнения обязанностей военной службы (на срок от 7 до 15 суток с возможностью продления на срок, не превышающий в общей сложности 30 суток), а в военное время – о направлении в батальон (команду) выздоравливающих (на срок до 3 месяцев с возможностью продления и повторного освидетельствования через 6–12 месяцев). Гражданам, призываемым на военную службу, в этих случаях предоставляется отсрочка от призыва (в мирное время на срок от 6 до 12 месяцев, в военное время – на срок от 3 до 12 месяцев) с последующим повторным освидетельствованием (при благоприятном исходе они признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями).

Читайте так же:  Арест счета в банке как снять

«Д» не годен к военной службе. Указанное заключение выносится при всех формах шизофрении; при иных затяжных или часто рецидивирующих психозах любого генеза, при заболеваниях, травмах, ранениях и контузиях, сопровождающихся формированием психоорганического синдрома или глубоких изменений личности; при тяжелых расстройствах личности; при выраженных формах умственной отсталости; при эпилепсии с частыми (три и более в год) припадками или с психическими эквивалентами припадков или с изменениями личности. Если военнослужащий, проходящий службу по контракту, признается не годным к военной службе и в период оформления увольнения не может по состоянию здоровья исполнять обязанности военной службы, ВВК одновременно с заключением о его негодности к военной службе выносит заключение о том, что он нуждается в освобождении на срок, необходимый для оформления увольнения, но не более 30 суток.

Освидетельствование военнослужащих, у которых психическое расстройство развилось в период военной службы, на предмет установления годности к ее дальнейшему прохождению проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, когда ясен прогноз в отношении военной службы и предполагается, что дальнейшее лечение не приведет к изменению категории годности. После освидетельствования военнослужащего лечение его может быть продолжено.

Таким образом, основанием для применения ограничений к прохождению военной службы являются не только нозологически очерченные психические заболевания, но и донозологические психические расстройства (например, расстройства адаптации или злоупотребление ПАВ без признаков физической зависимости), а также некоторые предпатологические состояния (например, компенсированные в условиях обычной среды парциальные расстройства личности или резидуальные признаки органического поражения головного мозга). Однако и в этих случаях диагноз психического или поведенческого расстройства должен отвечать критериям соответствующих диагностических рубрик МКБ-10, подтверждаться объективными анамнестическими сведениями и, по возможности, данными дополнительных исследований.

Отдельные недостатки характера и поведения, которые не могут быть квалифицированы в категориях психиатрического диагноза, т.е. рассматриваются как вариант психической нормы, не могут служить основанием для применения медицинских ограничений к прохождению военной службы. В подобных случаях характерологические особенности освидетельствуемых должны быть отражены в карте профессионально-психологического отбора и учтены при комплектовании Вооруженных Сил.

Заключения ВВК о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий) выносятся с формулировками:

  • военная травма – если травма (ранение, контузия), повлекшая психическое расстройство, была получена при защите Родины или при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей); если психическое заболевание возникло в период пребывания освидетельствуемого на фронте или в государстве, где велись боевые действия; если прежде возникшее психическое расстройство в боевой обстановке достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности к военной службе, а также при хронических, медленно прогрессирующих психических расстройствах, если имеются медицинские документы, позволяющие отнести начало заболевания к периоду пребывания освидетельствуемого в боевых условиях;
  • заболевание получено в период военной службы – если оно возникло в период прохождения освидетельствуемым военной службы; если прежде возникшее заболевание в период военной службы достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности к военной службе; если травма, повлекшая психопатологические последствия, получена освидетельствуемым в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы, либо если она получена в период прохождения военной службы, но на момент освидетельствования документы об обстоятельствах травмы отсутствуют;
  • заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС – независимо от величины дозы облучения, предшествующего медицинского анамнеза, времени манифестации психопатологических последствий и возможности клинического обоснования их прямой взаимосвязи с участием в выполнении работ по ликвидации последствий этой катастрофы;
  • общее заболевание – если психическое расстройство (травма, повлекшая его развитие) возникло до призыва (поступления) освидетельствуемого на военную службу и в период ее прохождения не достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности его к военной службе.

Важно отметить, что в случае если освидетельствуемый военнослужащий находится под следствием (судом), причинная связь имеющегося заболевания (травмы) ВВК не определяется.

Таким образом, ВВЭ регулирует ряд правовых отношений между государством и гражданами, на которых возложена воинская обязанность. Все это требует высокого врачебного профессионализма, знания правовых и нормативных документов, наиболее полного соответствия врачебно-экспертных подходов интересам сохранения здоровья граждан, укрепления Вооруженных Сил и обороноспособности государства.

  • [1] С3 РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; 2012. № 26. Ст. 3442, 3446.
  • [2] С3 РФ. 2003. № 10. Ст. 902; 2004. №4. Ст. 279; 2005. №2. Ст. 152; № 19. Ст. 1815; 2007. № 5. Ст. 671; № 47 (ч. 2). Ст. 5764; 2008. №31. Ст. 3744; 2012. № I. Ст. 154.
  • [3] РГ. 2003. № 197; ВВС РФ. 2005. № 11; 2008. №30; 2009. №204, 207; 2010. №30, 84; 2011. №81.

Военно-психиатрическая экспертиза

Продиктовано законом о психиатрической помощи

Определяет годность к разной военной службе
Проводится в соответствии с положением о военно-врачебной экспертизе

Оно утверждено правительством РФ 25 февраля 2003 г номер 123

И инструкцией о порядке проведения врачебно-военной экспертизе вооруженных сил РФ

Оценка состояния здоровья проводится военно-врачебной комиссией (ВВК) и врачебно-летной комиссией (ВЛК)

В их состав входят 7 обязательных специалистов, в т.ч. врач-психиатр с 1979 г

Постановление правительства о том, что психиатром оцениваются люди, требующим наличие умения к сохранению доступа к военной государственной тайне

У юношей призывников в 15 и 18 лет

При сомнении в психическом здоровье эта комиссия вправе отправить юношу в амбулаторную или стационарную военно-медицинскую экспертизу

Из военкомата призывник приносит документ и оформляют акт о состоянии здоровья

При проведении экспертизы руководствуются приложением к положению о Военно-медицинской экспертизе (ВМЭ) – перечень всех заболеваний, являющихся противопоказанием к военной службе

Список болезней разбит на группы, внутри каждой группы есть пронумерованные подгруппы и статьи (хирургические, соматические, психические группы)
Группы психических расстройств включают в себя статьи с 14 по 20

Расписание болезней также представлено в виде таблицы, в строках, статьях болезней, а в столбиках – категории военнослужащих

14 статья. Органические психические расстройства

15 Эндогенные психозы (шизофрения, биполярно-аффективное расстройство)
16 Симптоматические психозы

17 Невротические расстройства, связанные со стрессом, соматоформные расстройства

18 Расстройства личности (психопатии их раньше называли)

19 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

20 Умственная отсталость

У всех статей, кроме 15-й есть буквы. А, б, в, г. Которые обозначают тяжесть состояния.

Наиболее тяжелая – а

Столбики, категории военнослужащих:

Обозначаются римскими цифрами

1 – юноши, идущие на приписку и призыв

2 – проходящие службу по призыву

4 – спецвойска, где предъявляются особые требования (авиакосмические)

Комиссия, которая проводит обследование, ставит диагноз, его можно формулировать только в соответствии с положением

Экспертное заключение составляется по пересечению категории военнослужащих и диагноза

А – годен без всяких ограничений

Б – годен с незначительными ограничениями

В – ограниченно годен (негоден в мирное время, годен в военное)

Г – временно негоден (невроз, реактивное состояние), предоставляется отсрочка на лечение на период 6-12 мес

Д – не годен к военной службе

Для психических больных в основном предусмотрены заключения В и Д

Другой вариант экспертизы судебно-психиатрической. Ей занимаются отдельно выделенные врачи, судебные психиатры, которые подтверждают … и свой сертификат врача-специалиста. Есть сертификат врача-психиатра, а есть судебного врача.

Получается раздел судебной психиатрии

1. Решает вопрос о вменяемости в уголовном процессе (статья 21 УК о невменяемости)

Кто невменяем: юридические и медицинские критерии. Юридический:

— человек не может осознавать общественную опасность своих действий или бездействий – это интеллектуальный критерий

— волевой компонент: невменяем тот, кто не мог руководить своим действием

Эти критерии могут работать по отдельности, а могут вместе

Рядом должно быть психическое расстройство. Должно быть хроническое психическое расстройства (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, эпилепсия), временное психическое расстройства (реактивный психоз, патологический аффект, сумерки), слабоумие (и врожденное, и приобретенное), иное болезненное состояние психики (патология характера, патологически протекающий подростковый возраст с, например, сверхценными идеями)

Если это находится, и он невменяем, то начинает действовать часть вторая статьи 21 (применение мер медицинского характера, которые определяют психиатры)

Они начинают руководствоваться статьей 99, которая определяет 4 варианта лечения

А – амбулаторное принудительное наблюдение и лечение психиатром

Минимальный срок любой меры медицинского характера – 6 мес

После 6 мес опять назначается экспертиза на предмет продления или его завершения

Б – принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа

В – принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (отделения особого режима) – каждые 3-4 м люди в черном

Г – принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, но с интенсивным наблюдением (хуже, чем тюрьма)

Специальные больницы в европейском части России

В Новосибирске все строят-строят

Чем руководствуются врачи-психиатры:

— общественная опасность данного лица (на сейчас), анализируется прошлое (были ли прецеденты) и прогнозируемая общественная опасность

— тяжесть течения психического заболевания

— сочетание первого и второго

2. Психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

Их способность правильно воспринимать ранее происходившие события и нынешние и давать о них показания

3. В гражданском процессе — установление дееспособности

Понимает ли человек значение своих действий и может ли руководить ими при совершении гражданских актов (например, купли-продажи; вступление в брак)

Можно лишить дееспособности по поведению (чтобы не продали свою квартиру, например)

Такому человеку назначается опекун, имущество становится застрахованным

4. Освидетельствование осужденных

Здесь статья 81 УК – освобождение от наказания в связи с болезнью

5. Различные моменты, связанные с принятием закона о психиатрической помощи и гарантией на ее оказание

6. Проблема оценки тяжести последствий причинения ущерба психическому здоровью

Психиатры здесь совместно с судебными медиками проводят экспертизу

Главное учреждение: всероссийский НИИ социальной и судебной психиатрии им Сербского (?)

Моменты судебной психиатрии в плане совершений правонарушений

Постановление выносит следственный отдел, прокурор, судья

Ходатайствовать может много кто, даже сам обвиняемый, потерпевшие, законные представители, адвокаты, прокурор в гражданском процессе

Постановление выносится (ходатайство), когда есть основания для проведения СПЭ (судебно-психиатрической экспертизы) – сомнения в психической полноценности человека

Они базируются на особенностях совершенного преступления – немотивированное действие – странности в совершении, в т.ч. особенная жестокость

Имеются сведения, что этот человек страдал или страдает психическими расстройствами, на лечении был, на учете состоял

Проводившаяся ранее военная экспертиза, судебная, трудовая

Сведения об обучении в специальных учреждениях

Странности в поведении, которые подтверждают родные, сослуживцы и пр. Например, заземляют кровати, подшивают фольгу в шапку

Суициды в прошлом

Наличие сведений о перенесенных заболеваний

Сведения о частой заболеваемости психическими расстройствами у родных (отягощенная наследственность)
Определенные жалобы, высказывания этого человека

Выносится постановление, в котором указаны вопросы для врачей-экспертов

Отвечать только четко на поставленный вопрос, например:

— не страдал ли обвиняемый психическим заболеванием в период совершения правонарушения и не страдает ли им в настоящее время, если страдает, то каким именно

— если обвиняемый страдал психическим заболеванием в период правонарушения, то исключало ли это заболевание его способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими при совершении инкриминируемого ему деяния, т.е. следует ли его считать вменяемым или невменяемым

— не страдает ли обвиняемый психическим заболеванием, возникшим после совершения им преступления, а если страдает, то лишает ли его это заболевание способности осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий или руководить ими

— если обвиняемый страдает психическим заболеванием, то нуждается ли он в применении к нему принудительных мер медицинского характера, предусмотренных законодательством, и каких именно

Эксперты, получив постановление, …

Возникают формы экспертизы:

  1. Экспертиза в кабинете следователя — быстро
  2. Амбулаторная экспертиза (пятиминутка) – здесь уже надо писать акт по особой форме
  3. Стационарная экспертиза – в сложных случаях, ответ должен быть получен за 30 дней, тоже акт
  4. Судебно-психиатрическая экспертиза в судебном заседании, например, пояснить заключение амбулаторной экспертизы, подтвердить стационарную экспертизу, в спорных случаях
  5. Заочная экспертиза только по материалам дела, самого человека не видят, часто это вариант посмертной экспертизы (как правило, дела по наследству)

Заключение врачей-психиатров для суда является рекомендательным. Суд может принять во внимание, может не принять.

Задачи: определить профессиональную трудоспособность, определить пациента с временной или постоянной нетрудоспособностью

Это означает профпригодность в той или иной профессии

Врач выписывает больничный лист или справку, правом выдачи обладает любой врач

Единолично выдается на 10 дней, затем продлевается

Можно продлить до 10 мес и даже больше

Если прогноз неблагоприятный, ставится вопрос о стойкой нетрудоспособности и инвалидности

Пациентов отправляют на медико-социально экспертную комиссию

Она решает вопрос о группе инвалидности, тяжести заболевания, его длительности

Только с течением времени можно дать пожизненную

1 группа — Они требуют постоянный уход и надзор (старики, имбецильность, дебильность)

2 – полная утрата трудоспособности, но больной может себя обслуживать дома в быту (шизофрения, имбецильность средненькая, эпилепсия с частыми припадками и выраженными изменениями личности)

3 – больной сохраняет способность низкоквалифицированный труд (аддиктивные расстройства, эпилепсия с редкими припадками, легкая умственная отсталость)

185.238.139.36 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Глава 3. ВОЕННАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Проблемы судебно-психологической экспертизы и военной экспертизы, производящейся в психиатрических больницах при решении вопроса о допуске в Вооруженные Силы, в данной главе рассматриваются одновременно. Связано это с тем, что при обвинении военнослужащего по преступлениям, не связанным со службой в армии, анализ ООД производится по общим экспертным критериям. У таких субъектов в постановлении о назначении судебной экспертизы всегда присутствует вопрос о годности к военной службе, который совпадает с проблемой, решаемой в психиатрической больнице по направлению РВК.

Правонарушения, имеющие отношение к рассматриваемому кругу вопросов, описаны в главе 33 УК (глава 12 особенной части УК 1961 г.). Это самовольное оставление части — ст.337 (246); дезертирство — ст.338 (247); уклонение от военной службы или симуляция — ст.339 (249). Также могут рассматриваться подэкспертные, обвиняемые по статье 328 (80) — уклонение от явки на призывной пункт. В главе 33 также перечисляются нарушения, связанные с транспортными средствами в процессе прохождения военной службы. Для экспертов-психологов эти проблемы рассматриваются в главе 8 о неосторожных преступлениях.

Практически вопрос о годности к военной службе распадается на две проблемы: интеллектуальная диагностика (наличие олигофрений или иных психических состояний, связанных со снижением интеллекта) и воспрос о наличии личностных девиаций, которые в зависимости от степени выраженности могут препятствовать службе в Вооруженных Силах. Отсюда рациональнее было бы ставить вопросы к психологу:

1) годен ли подэкспертный к военной службе по состоянию познавательных процессов?

2) Каковы характерологические и личностные особенности подэкспертного, не препятствуют ли они службе в Вооруженных Силах?

Проблемы диагностики интеллекта были подробно рассмотрены в главе 2. В МКБ-10 специально указывается, что коэффициент интеллекта является только составной частью диагноза умственной отсталости, а не определяющей, поэтому в заключении психолога по военной экспертизе IQ также не следует указывать, чтобы не входить в противоречие с ранее изданным и до сих пор не отменённым нормативным актом Минобороны.

В данном вопросе эксперта— психолога интересует порог легкой дебильности и пограничной умственной отсталости, критерии разграничения которых были уже ранее подробно рассмотрены. Но следует учесть, что при наличии пограничной умственной отсталости у индивида могут иметься такие особенности нейродинамики, как чрезмерная торпидность нервно-психических процессов (нередко встречающаяся в рамках эпилептоидного типа характера), как легкие органические изменения аттентивно-мнестических процессов, слабо проявляющиеся в жизни, но свидетельствующие о последствиях ранее перенесенных черепно-мозговых травм или иных органических вредностях. Такое сочетание (пограничная умственная отсталость и нарушения нейродинамики) способствуют трудностям адаптации в армейских условиях, предъявляющих повышенные требования не только к физическим, но и к психофизиологическим возможностям индивида. Отсюда следует, что даже при отсутствии интеллектуальных нарушений в патопсихологическом обследовании обязательно исследование нейродинамики с последующим ее описанием в заключении. При наличии умеренно выраженных органических изменений аттентивно-мнестических процессов следует назначить консультацию психиатра и невропатолога для исключения резидуально-органического поражения ЦНС любого генеза. Также пограничная умственная отсталость может сочетаться с характерологическими особенностями, не достигающими степени психопатии, но выраженными в степени акцентуации. Такие сочетания следует особенно тщательно рассматривать, поскольку оба явления ни по отдельности, ни вместе не являются категорическим противопоказанием к службе в армии. Тем не менее, как показывает практический опыт, особенно посмертных судебно-психологических экспертиз, сочетание невысокого интеллекта с акцентуациями астенического круга (сензитивная, психастеническая, астено-невротическая) часто является значительным дезадаптирующим фактором.

Читайте так же:  Можно ли вернуть мазь в аптеку

Все призывники проходят первичную психиатрическую диагностику у психиатра в РВК, который при наличии данных, вызывающих сомнение в психическом здоровье (указание на инфериорный интеллект, на органические вредности в анамнезе, выраженные поведенческие нарушения и суицидальные тенденции) может направить допризывника или призывника на окончательную диагностику в психиатрическую больницу, где производится развернутое психолого-психиатрическое обследование. Одновременно все призывники работают в психофизической лаборатории РВК, где им предъявляется обширный набор тестов. В итоге они разбиваются на четыре группы и входящие в последнюю (четвертую) группу не рекомендуются к службе с оружием (из-за признаков нервно-психической неустойчивости).

К личностным девиациям в сложившейся психолого-психиатрической практике относятся психопатии, патохарактерологические развития, транзиторные подростковые реакции, психопатоподобные нарушения поведения при психических заболеваниях.

Понятие “психопатия” было заложено в трудах П.Б.Ганнушкина и О.В.Кербикова, обосновавших отечественные критерии психопатий:

1) стабильность во времени наблюдающихся черт характера;

2) тотальность черт характера, то есть проявление их практически во всех жизненных ситуациях;

3) социальная дезадаптация, возникающая вследствие этих особенностей.

В силу того, что диагноз “Психопатия” в момент его установления имел клинический смысл и воспринимался как вариант душевного заболевания, в немецкой психиатрии зародилось понятие акцентуации личности, позже подробно обоснованное и описанное К.Леонгардом (1981). Практически это понятие включает в себя первые два признака, описанные выше. При определенных условиях акцентуация может перерасти в психопатию. А.Е.Личко считает, что правильнее было бы говорить об акцентуациях характера, поскольку понятие личность является более широким и включает в себя такие социально-детерминированные параметры как мировоззрение, система взглядов, ценностных ориентаций, социальных установок. Дальнейшее развитие понятия акцентуаций характера привело к выделению легкой и выраженной акцентуации (Александров А.А.). Это же понятие поддерживалось Личко А.Е. под названием явные и скрытые акцентуации характера (Личко А.Е.,1993), причем явная акцентуация заметна глазу при непродолжительном контакте, их в популяции около 10%, скрытая — проявляется только в экстремальных обстоятельствах при психогенном воздействии на “место слабого сопротивления”, характерное именно для данной акцентуации, причем характер воздействия должен подходить к слабому месту, как ключ к замку. Характерологические черты считаются в значительной мере генетически детерминированными, но способными в определенной мере трансформироваться при социализации. Эпидемиология разными исследователями оценивается по разному — от 2,4% психопатий в населении в скандинавских странах до 10% в США, некоторые дают даже 50%, но следует учесть, что в момент исследования критерии дифференцировки психопатий и акцентуаций еще не унифицировались на международном уровне, поэтому выявляется столь большой разброс (Раш В., Конрад Н.,1996). Основоположник понятия акцентуаций, К. Леонгард, полагал, что около 50% населения обладают акцентуацией, исследования Иванова Н.Я. (1985) дали эту же цифру. Но по нашим данным наблюдаются различные типы акцентиуаций характера у подавляющего большинства (более 90%) как законопослушных граждан, так и правонарушителей (Горьковая И.А., 1996). Это можно понять, исходя их концепта степени выраженности характера. В указанные более, чем 90% входят как психопатии, так и явные и скрытые акцентуации, то есть практически каждый человек обладает определенной констелляцией характерологических черт, которые и называются определенными типами характера.

Таким образом, тип характера в зависимости от степени выраженности можно представить в следующем виде:

1) Характерологический тип, клинико-психологически четко очерченный, достаточно хорошо адаптированный, особенности которого помогают индивиду реализовываться индивиду в избранной им области. Характерологическим типом обладают все люди, а меняться он может в течение жизни по определенным закономерностям, описанным А.Е.Личко.

2) Акцентуация характера — настолько выраженные черты характера, что в нестандартных ситуациях при воздействии на “места наименьшего сопротивления”, характерные для данной акцентуации, могут возникать транзиторные аффективные реакции или обратимая дезадаптация.

3) Психопатии, определяющим критерием которых будет являться систематическая социальная дезадаптация в нескольких сферах жизнедеятельности человека (присутствуют все критерии П.Б.Ганнушкина).

В МКБ-10 отсутствуют вышеприведенные термины, а применяется более обобщенное понятие “расстройства личности”. В отдельную группу от расстройств личности выделяют изменения личности двух типов: после катастрофических переживаний (пребывание в концлагерях, стихийной бедствие, продолжительная ситуация с угрозой для жизни), называемые посттравматическими (посттравматический стрессовый синдром), и после перенесенных психических заболеваний с психотическими эпизодами.

В МКБ-10 предлагается 6 основных диагностических критериев для всех типов расстройств и изменений личности: явное дисгармоничное поведение и отношение к другим, совершенно не соответствующее принятому в данной субкультуре; оно не ограничено эпизодами или отдельными ситуациями; оно не соответствует реальной обстановке; его признаки проявляются длительно, начиная с детства или подросткового возраста; это поведение приводит к личному дисстрессу или вызывает неприязнь у окружающих; оно же обычно (но не обязательно) наносит ущерб социальному и профессиональному функционированию. При этом расстройства личности диагностируются при наличии не менее трех из шести перечисленных признаков. Также в МКБ-10 не рекомендуется ставить диагноз “расстройство личности” раньше 16 лет, несмотря на то, что его признаки начинают проявляться с детского или подросткового возраста.

Характерологические типы (акцентуации, психопатии) настолько подробно рассмотрены в литературе и включены в программы учебных курсов любого практического психолога с базовым психологическим образованием, что в данном пособии рассматриваться не будут.

Следует тщательно дифференцировать акцентуации от психопатий, подробно описывая в заключении признаки, указывающие на высокую вероятность наличия психопатии, и их количество, привести индексы, выявляющиеся в процессе инструментального психологического исследования (MMPI, Кеттелл, ПДО), поскольку диагноз “психопатия” является основанием освобождения от службы в армии в мирное время ( но следует знать, что в этом своем качестве данный диагноз идет в перечне психиатрических нарушений, которые являются противопоказанием для многих профессий).

В практической работе для констатации психопатии необходимо рассмотреть личностный длинник (лонгитюд) с детства (в данной работе мы описываем только девиантные варианты, определяемые общей темой). В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что кроме генетической детерминации определенных нейродинамических и характерологических черт значительную роль в формировании делинквентной предрасположенности играют социальные факторы раннего детства — семья или заменяющие ее образования (Горьковая И.А.,1991,1992,1993,1994). Структурирующая роль неблагополучной среды в раннем детстве настолько весома, что трансформировать асоциальные предиспозиции личности в дальнейшем оказывается чрезвычайно трудно. Т.е., независимо от доли наследственной обусловленности и социально-психологических факторов (эта тема еще требует изучения) ко времени атрибутирования социальной ответственности личности (наступлению гражданской дееспособности) психопатические паттерны оказываются прочно сформироваными (Шостакович Б.В., 1987; Дмитриева Т.Б., 1990).

В психологических исследованиях делинквентных подростков превалируют гипертимный (32%), эпилептоидный (27%) и шизоидный (20%) типы (Горьковая И.А.,1991). Такие же исследования в выборке подростков-токсикоманов показали преобладание неустойчивого (47,4%), эпилептоидного (36,8%) и истероидного (36,8%) типов (Лавкай Ю.И., Александров А.А.,1992).В других работах (Десятников В.Р., Трофимов Г.В.,Козюля В.Г.,1981).доля эпилептоидного типа составила 25%, шизоидного — 18%, гипертимного — 15,6%, причем среди подростков с серьезными деликтами (с цинизмом и жестокостью) индивидов эпилептоидного типа уже 30,8% и экспансивно-шизоидного (эпилептоидно-шизоидного) — 18,5%, эти же типы среди подростков, совершивших деструктивные акты агрессии (тяжелые телесные повреждения), выявляются в 53,4% и 26,7% соответственно.

Методика ПДО имеет разветвленную систему индексов, дающих информацию о наличии психопатических черт (индекс Личко, дифференцирующий акцентуацию и психопатию для некоторых типов; склонность к делинквентному поведению; склонность к алкоголизации; реакция эмансипации; органическая отягощенность; отдельная таблица признаков, указывающих на психопатию). Но эти показатели достоверны только при отсутствии признаков лживости или установочного поведения, которые хорошо диагностирует профиль личности MMPI. “Отягощают” диагноз и такие его показатели, как сочетание пиков 4, 6, 8 и, нередко, 2 в любом порядке (особенно при высоком профиле). Еще более ухудшают прогноз сочетание индексов Agg, Dir, Crip в Hand-test.

Кроме психопатии с относительно жестко зафиксировавшейся искаженной личностной структурой, следует рассматривать и иные варианты личностных девиаций. Второй, чаще всего рассматривающийся вариант личностных девиаций — патохарактерологическое развитие личности, отличающееся от психопатии сугубо прижизненным социальных генезисом. Это может быть неблагоприятное влияние среды, разнообразные варианты неправильного воспитания, различные типы депривации (сенсорная, эмоциональная, социальная, информационная), длительно воздействующие на индивида. Традиционно считалось, что патохарактерологическое развитие личности является обратимым изменением личности при изменении условий жизнедеятельности индивида в отличие от психопатий, которая в начале нашего века интерпретировалась в рамках конституционально-биологической концепции. П.Б.Ганнушкин впервые стал описывать динамику психопатий, куда включал конституциональные и ситуационные развития, идиопатические приступы или фазы, психогенные и соматогенные реакции, возрастные кризы. Описанная им динамика явилась почвой для формирования понятия патохарактерологического развития (Ковалев В.В., 1969, 1985). При этом обращается внимание, что конкретные психогенные факторы должны накладываться на подходящую для них эндогенно подготовленную почву, что отражено в концепции акцентуаций характера А.Е.Личко 1983, 1985, 1993.

Автором предложено степень отклонения характера определять по следующим показателям:

1) тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, психогенных реакций и соответствие их силе и особенностям вызвавших их факторов;

2) степень тяжести крайних форм нарушений;

3) оцениваемая в длиннике степень социальной (трудовой, родительской семейной и собственно семейной) дезадаптации;

4) степень правильности самооценки особенностей своего характера, критичности к своему поведению.

Ряд авторов придерживается мнения о том, что сформированное патохарактерологическое развитие по клинической картине психопатических состояний не отличимо от соответствующих форм врожденной психопатии (Щербина Е.А., Сергеева Г.Е., 1978; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Попов Ю.В., 1991; Сметанников П.Г., 1994). Таким образом, при наличии соответствующей почвы в виде акцентуации характера, биологической ослабленности ЦНС, наличие неблагоприятных влияний среды, негативного родительского воздействия ребенка, разных типов деприваций (не обязательно наличие всех перечисленных факторов) патохарактерологическое развитие может приобретать настолько фиксированный характер, что в момент рассмотрения подэкспертного отличить патохарактерологическое развитие личности от психопатии не представляется возможным. И в таких случаях следует констатировать наличие психопатии.

Транзиторные подростковые поведенческие нарушения подразделяют на психологические и патологические реакции. При этом “под психологической (характерологической) ситуационно-личностной реакцией понимают преходящие, ситуационно обусловленные отклонения в поведении ребенка или подростка, которые проявляются преимущественно в определенной микросреде (семья, школа, армия и т.п.), имеют четкую психологическую направленность на определенных лиц, не ведут к временному нарушению социальной адаптации и не сопровождаются соматовегетативными расстройствами” (Личко В.Е., 1983, с.25).

Выделяются следующие ситуационно-личностные реакции в подростковом и юношеском возрасте: реакции отказа; оппозиции; имитации (как отрицательная, так и положительная); компенсации; гиперкомпенсации; эмансипации; группирования со сверстниками; увлечения (хобби-реакции); реакции, обусловленые сексуальным влечением; детские поведенческие реакции в подростковом возрасте; реакции, связанные с повышенным вниманием к своей внешности, в своему физическому “Я”; реакции, связанные с усиленным вниманием к своему внутреннему миру.

Все эти же реакции могут из нормальных перейти в разряд патологических. По мнению А.Е.Личко, патологическая реакция отличается от нормального поведения следующими признаками:

1) склонностью к генерализации, то есть способностью возникать в самых разных ситуациях и вызываться самимы различными, в том числе неадекватными поводами;

2) склонностью приобретать свойство патологического стереотипа, повторяя как клише по разным поводам один и тот же поступок;

3) склонностью превышать потолок нарушения поведения, никогда не преступаемый той когортой сверстников, с которой растет подросток, и той группой, к которой он принадлежит;

4) склонностью приводить к социальной дезадаптации.

В.В.Ковалев (1971) переход между нормальными и патологическими реакциями рассматривает по таким параметрам, как:

1) распространение реакции за пределы той ситуации и микросреды, где они возникли;

2) утрату психологической понятности поведения;

3) присоединение невротических расстройств (колебания настроения, раздражительность, истощаемость, нарушения сна, соматовегетативные расстройства).

К этим же критериям В.Т.Кондрашенко (1988) считает целесообразным добавить:

1) снижение критического отношения к своему поведению;

2) свойство патологических реакций приводить личность к социальной дезадаптации.

Таким образом, психологическая реакция разрешается самостоятельно при снятии внешнего психотравмирующего фактора (например, перевод в другую военную часть). Патологические реакции требуют гораздо более внимательного рассмотрения особенно при военной экспертизе, так как они могут являться предшественниками развернутого невроза; могут быть этапом патохарактерологического развития, приводящего к сформированному расстройству личности; могут являться серьезным предупреждением перед выраженными агрессивными действиями (ауто— и гетеродеструктивными); могут являться проявлением формирующегося аддиктивного поведения; также они могут быть проявлением психических заболеваний в инициальной фазе.

Одним из вариантов патологических нарушений поведения является аддиктивное поведение, подробно исследованное и описанное Ц.П.Короленко (1991): “Аддиктивное поведение рассматривается нами как одна из форм деструктивного поведения, то есть причиняющая вред человеку и обществу. Аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается различными способами — фармакологическими (прием веществ, воздействующих на психику) и нефармакологическими (сосредоточение на определенных предметах и активностях, что сопровождается развитием субъективно приятных эмоциональных состояний)”.

Выделяются следующие варианты аддикций (поскольку патологические реакции являются болезненным состоянием, целесообразно привести их шифровку по вступившей в силу МКБ-10):

1) прием алкоголя — F1 и F10.; 2) прием веществ, изменяющих психическое состояние, включая наркотики, лекарства, различные яды — F1 и F55.; 3) участие в азартных играх, включая компьютерные — F63.0; 4) сексуальное аддиктивное поведение — F52.7; 5) переедание — F50.2 и F50.4 или голодание — F50.0; 6) трудоголизм — F62.8; 7) длительное прослушивание музыки, главным образом основанной на ритмах — F62.8.

Перечислим признаки, по которым отграничивается обычное увлечение от аддиктивной его формы.

1. Гедонистическая жизненная установка с ориентаций на сиюминутное получение удовольствия любыми средствами, то есть субъективное с эгоистической направленность расширение границ допустимого поведения (“Мне можно, так как я заслужил”).

2. Наличие иллюзии контроля своей деятельности в рамках формирующейся аддикции (“Брошу пить, как только захочу”).

3. Возможность легкого перехода к разным формам аддикции и к разным аддиктивным объектам (от алкоголизма к азартным играм и т.д.).

Механизм аддиктивного поведения заключается в наличии тревоги как личностной черты или признака предневротического состояния. Тревога связана с неопределенностью в будущем. С этой же неопределенностью связана необходимость общаться с людьми, то есть другими субъектами деятельности. В итоге возникает ситуация непредсказуемости и непостоянства, тяжкая для тревожного человека. Новые ситуации, новые люди предполагают динамическое общение, гибкое поведение, что с трудом переносится личностью с повышенным уровнем тревоги. В поисках стабильности и предсказуемости такой индивид фиксируется на взаимодействии с объектом, суррогатом межличностного взаимодействия, где гарантируется получение желаемого эмоционального состояния. Все это задерживает развитие личности, а в ряде случаев может привести к ее деградации.

Как всякое заболевание, формирование аддиктивного поведения имеет свою динамику:

— наличие “точки кристаллизации”, когда индивид наконец-то находит объект или способ поведения с максимальной эффективностью снимающий состояние тревоги (например, осознание факта улучшения состояния после употребления спиртных напитков);

— становление аддиктивного ритма, отражающееся в частоте прибегания к определенному способу эмоциональной разрядки (систематическое бытовое пьянство)

— формирование аддикции как интегральной части личности, то есть в процессе социального научения закрепляется данный поведенческий стереотип реагирования, без которого личность ощущает неполноту своего “Я” (алкголизм 1 стадии);

— полное доминирование аддиктивного поведения (алкоголизм 2 и 3 стадии).

Если имеются основания предполагать инициальную фазу эндогенного заболевания, особенно если при патопсихологическом обследовании были обнаружены специфические, качественные нарушения мышления, то этот подэкспертный подлежит психиатрической экспертизе и медикаментозной помощи.

Приведем примеры некоторых экспертиз, хорошо иллюстрирующих важность анализа анамнеза, отражающих типичные экспертные ситуации.

С. Б., 26 лет. Рос в неполной семье с матерью и старшим братом. Мать длительно и массивно злоупотребляет алкоголем, систематически проходит курс лечения в психиатрической больнице с диагнозом “Истерический психоз на почве алкоголизма”, имеет инвалидность второй группы. Подэкспертный закончил 8 классов, в школе отмечаются систематические конфликты. Учился в ПТУ по специальности “Радиомонтажник”, но, не закончив его, ушел (“Не понравилось”). Работал токарем на заводе, несмотря на хорошие заработки ушел с завода. Учился на курсах ДОСААФ достаточно успешно, но водительские права не получил из-за конфликта. С 13 лет периодически алкоголизируется, дышит парами бензина и клея “Момент”. С 16 лет знаком с циклодолом, а возможно и с другими психоактивными препаратами. Судимости нет. От службы в армии уклонялся и в 1990 году в связи с отказом от службы в армии был помещен в психиатрическую больницу. Был выписан с диагнозом “психически здоров”, но в психологическом обследовании описывалась шизо-эпилептоидная акцентуация характера, низкая конформность, выраженная реакция эмансипация, высокая склонность к делинквентности. Затем отмечается дальнейший отказ от службы в армии. В 1994 году в 23 года все-таки был призван в ВС и направлен на прохождение службы в стройбат недалеко от места проживания. На 10 день в связи со сложными семейными обстоятельствами командованием части ему был дан отпуск, из которого он не вернулся. Два года находился “в бегах”, был объявлен розыск в 1996 году был взят под стражу с инкриминированием ст.247 УК РФ 1961 г. Был направлен в психиатрическую больницу для уточнения психического состояния. Там ему был выставлен диагноз “психопатия возбудимого круга с неустойчивой компенсацией”. В психологическом обследовании выявлялись высокие показатели по шкалам MMPI 4,6,9. Психолог делает вывод “психопатическая личность с эксплозивным типом реагирования”. В связи со снятием прав ГВВК в тот момент с этой больницы подэкспертный был направлен в военный госпиталь. Там он наблюдался 12 дней и был признан “психически здоровым”, так как “данных за личностную патологию психопатического круга не обнаружено”. С таким экспертным заключением он направляется в военный трибунал, который тем не менее высказывает сомнение в его годности к военной службе и направляют на стражное судебно-психиатрическое отделение СМЭС.

Читайте так же:  Приказ о назначении ио директора

В клинико-психологической беседе подэкспертный держится с достоинством, рассказывает о себе довольно подробно, не проявляя неконгруэнтных (“лживых”) реакций. О себе сообщил, что незадолго до призыва в армию очередной раз “вылечил” мать от алкоголизма и надеялся, что она удержится. На 10 день службы мать приехала к нему в часть в пьяном состоянии. Он понял, что она опять вошла в запой, обратился к командованию части, ему дали отпуск, после чего он уехал в матерью домой. Прервать запой матери подэкспертному не удалось. Через две недели она скончалась. Подэкспертный ее похоронил, заняв для этого большую сумму денег. В часть не вернулся и не сообщил о постигшем его несчастье.

“Испытуемый спокоен, контактен, упорядочен, беседует без негативизма, хотя активности не проявляет. Инструкции схватывает быстро даже сложные, экспериментально-психологические задания выполняет старательно, с ориентацией на успех, признаков негативизма нет. В процессе обследования темп психической деятельности нормальный, без особенностей.

Аттентивно-мнестические процессы без значительных нарушений: высокий объем внимания, хорошая устойчивость, чуть сниженная (в рамках нормы) переключаемость; несколько неустойчивая кривая запоминания с лишними плохо оттормаживаемыми словами.

Когнитивные процессы в норме; доступна интерпретация идиом на уровне пословиц (даже аналогиями), хотя имеются и трактовки низкого уровня; сравнение пар понятий производит по родовому понятию на обобщение и по существенным и частным признакам при дифференцировке; проба “Исключение четвертого” выполняется на категориальном уровне, но только до заданий средней сложности, остальные не решил; провокационные пробы и пробы Полякова отдифференцировал уверенно. Таким образом, доминирующий уровень мышления во всех вербальных заданиях — категориальный. Пиктограммы в норме — ассоциации стандартны, семантически и эмоционально насыщены, образы предметны, графически адекватны, имеющиеся символы носят стандартный характер, при отражении отвлеченных понятий имелись интеллектуальные затруднения, из-за чего имеются псевдосимволические образы.

Характерологический тип, определяющийся в процессе обследования — эпилептоидный с шизоидными и истероидными включениями. Степень выраженности — психопатия: в1990 году в ПБ № 5 при психологическом обследовании обнаружена шизоистероидная акцентуация характера с очень низкой конформностью, высокой реакцией эмансипацией, высокой склонностью к делинквентности, что практически однозначно указывает на психопатию; в 1996 году на обследовании у психолога в Ковашевской ПБ выявился психопатический профиль личности (пики 4, 6, 9 в MMPI); в анамнестических сведениях имелись указания на постоянные конфликты в школе, алкоголизацию с 13 лет, применение лекарственных средств с наркотической целью, с той же целью — клей и бензин, на курсах ДОСААФ права не получил (видимо, из-за поведенческих нарушений, поскольку интеллект достаточен), ПТУ бросил, на работах не удерживался (по материалам уголовного дела, листы дела не нумерованы).

Заключение — нейродинамика и когнитивные процессы в норме, без особенностей, структурных нарушений мышления не обнаружено, интеллект в норме, шизоэпилептоидная психопатия с истероидными включениями.

После патопсихологического обследования стало понятно, что сложности в школе были обусловлены поведенческими отклонениями, а не интеллектуальными. Систематический характер поведенческих нарушений, описанных в анамнестической части, соотвествовал сформировавшейся психопатии, о чем свидетельствуют и два вышеупомянутых психологических обследования, которые не были учтены последней экспертной комиссией.

А. О., 19 лет. Рос в полной благополучной и материальной обеспеченной семье. Родители и бабушка имеют высшее образование. Отец успешный деловой человек, жесткий, умный, хорошо организованный. Мать сензитивная, мягкая, любящая. Бабушка заботливая. Есть старший брат, живущий отдельно своей семьей, социально благополучный. У подэкспертного с раннего детства отмечаются нарушения поведения, в связи с чем на комиссии по делам несовершеннолетних рассматривался вопрос о направлении его в специальное учреждение со строгим контролирующим режимом на момент его двенадцатилетия. Следовательно, А. О. в течение ряда лет грубо нарушал школьную дисциплину, совершил серию хулиганских поступков, имелось агрессивное поведение по отношению к сверстникам. Во время сбора медицинских справок для помещения в спец.школу был госпитализирован в детскую психиатрическую больницу, после которой в связи с психиатрическим диагнозом (в уголовном деле диагноз не указан, но предположительно “психопатия”, так как это является основанием для отвода от нахождения в пенитенциарном спец.учреждении) был возвращен в массовую общеобразовательную школу по месту жительства. Дублировал 9 класс, но все же получил полное среднее образование в дневной школе (11 классов). Несмотря на возможную отсрочку от службы в армии в связи с обнаружившимся сифилисом, активно хотел служить, старательно скрыл факт направления в спец.учреждение и пребывание в психиатрической больнице. Был направлен служить в Мурманскую область в войска МВД, где не смог адаптироваться, имелись постоянные конфликты с командованием, как сказал сам подэкспертный: “За хамское отношение к службе”. Спустя короткое кремя получил увольнение на 30 суток, которые провел дома в кругу семьи. Возвращаться в армию не хотел, но родители настаивали и лично посадили его на поезд. На первой же остановке он покинул поезд и поехал жить к бабушке в городе-спутнике Санкт-Петербурга N. Бабушка его приняла, но стыдила за невыполнение своего воинского долга и настаивала на его возвращение в воинскую часть. В конце мая 1996 года семья собиралась отмечать день рождения одного из членов и ждала бабушку, предварительно договорившись о ее приезде. В этот день А. О., после очередного разговора с бабушкой, вдруг почувствовал злобу (“достала”) накинул брючный ремень ей на шею и задушил. Затем утопил тело в ванне с водой и оставил его там. После этого забрал деньги, имевшиеся в доме, позвал двух случайно встреченных приятелей и устроил пьянку. Приятелей удивил факт, что им категорически было запрещено заходить в ванную комнату, а затем он при них стал заколачивать дверь в ванную. На следующий утро обеспокоенные отсутствием бабушки родственники поехали к ней домой. За дверью слышались пьяные голоса, но сын отказался открывать им дверь. Родственники обратились в милицию за помощью. Дверь была вскрыта, но квартира оказалась пустой. При обыске обнаружили факт убийства бабушки и записку, написанную на оборотной стороне именного поздравления с днем Победы Президентом страны ветерана войны Марины Антоновны (бабушки). В записке А. О. категорически настаивал, что это именно он убил свою бабушку, а двое собутыльников (привел фамилии) тут ни при чем. После подписи стояла приписка: “Мама I love you very, very. ”. За время нахождения в бегах подэкспертный совершал хулиганские действия, воровал, грабил, в итоге одного из ограблений пострадавшая скончалась вследствие его побоев. После взятия под стражу обвиняемому были инкриминированы ст. 103, 108 ч.2, 206 ч.3, 144 ч.2, 247 п.”а” (УК РФ 1961 г.).

Нештатная судебно-психиатрическая экспертиза не разрешила вопросов о наличии душевного заболевания или психотического состояния в момент ООД, а также годности к военной службе. Была поставлена диагностическая проблема: “Психопатия insensibilis? Шизофрения? Требуется психологическое обследование”.

“Испытуемый очень сдержан в беседе, немногословен, но негативизма не проявляет даже скрытого, замедленные скупые ответы скорее являются признаком легкой алекситимии (затрудненностью в вербализации своих чувств, отсутствием склонности к психологическому анализу жизенных ситуаций, определение этих ситуаций одним речевым штампом обычно из подросткового сленга). Из фактов биографии сообщил, что инспекцией по делам несовершеннолетних примерно в седьмом классе помещался в психиатрическую больницу перед направлением в СпецПТУ, но после консультации профессора “признан нормальным” и оставлен в массовой школе. Взаимоотношениями с родителями недоволен — “Слишком много хотели”. Эмоционально теплых связей со сверстниками практически не было, отношения были прагматически-манипулятивные. Поступки нередко стремительные, не может припомнить, чтобы когда-нибудь их планировал, их мотив сам не очень хорошо осознает, а потом подыскивает мотивировку, но мануальная деятельность исполняется добротно, на совесть. Занятия спортом — также свидетельство предпочтения моторных видов деятельности. Несмотря на внешне не очень заинтересованное поведение и отсутствие вопросов о своей успешности, экспериментально-психологические задания выполняет старательно, добросовестно. Инструкции усваивает хорошо, без интеллектуальных затруднений, хотя общий темп психических процессов несколько замедлен.

Аттентивно-мнестические процессы без нарушений: объем внимания на нижней границе нормы, чуть затруднена врабатываемость, в сенсибилизированной пробе снижена переключаемость; при довольно низком объеме кратковременной памяти мнестическая кривая торпидна; эти особенности не достигают уровня органических изменений и соответствуют эпилептоидным особенностям нейродинамики.

Когнитивные процессы — мышление торпидное (довольно длительный латентный период при ответах, трудности переключения на другой вид заданий); интерпретация идиом на уровне сложных пословиц недоступна, хотя простые и средней сложности трактуются на высоком уровне (переносном); сравнение пар понятий производит довольно неровно — доступность родового понятия при обобщении и существенных признаков при дифференцировке сочетается с тенденцией давать частные и перцептивные (в единичных случаях даже латентные — знак наличие шизоидных черт) признаки; в пробе “Исключение четвертого” доминирует категориальный уровень мышления, хотя в сложных заданиях решает по частным прознакам или с конкретно-ситуационными объединениями; уверенно отдифференцировал как провокационные пробы при сравнении пар понятий, так и пробы Полякова. Пиктограммы с когнитивной точки зрения в норме — ассоциации довольно стандартны, семантически насыщены, образы предметны, графически адекватны; некоторые отвлеченные понятия вызвали интеллектуальные затруднения; с проективной точки зрения в них отражается эмоциональная неустойчивость, склонность к дистимиям, высокая внутренняя напряженность (в данном случае трудно сказать, в рамках характерологических особенностей или ситуационно обусловленная). В целом состояние когнитивных процессов свидетельствует о нормальном интеллекте, эпилептоидном типе мышления, структурных нарушений мышления не обнаружено.

Характерологический тип — шизоэпилептоидный: имеются внешняя замкнутость, эмоциональная холодность, но скрытые эмоции очень мощные, брутальные, преимущественно негативного спектра; имеется и склонность к реакциям по типу “парового котла”; соответствуют и вышеописанные особенности когнитивных процессов (торпидное чуть сниженное мышление с редкой актуализацией латентных признаков); типична и любовь к мануальной деятельности. Степень выраженности черт характера соответствует психопатии — с детства характер неуравновешенный, имелись поведенческие проблемы в школьном возрасте, учет в ИДН, направление в спец.школу, консультация у психиатра, полное непризнание авторитетов, непереносимость регламента и необходимости подчиняться людям или даже объективным условиям, склонность к внезапным внешне маломотивированным поступкам. Психологические методики подтверждают эти данные — выявляется шизоидно-эпилептоидно-истероидный тип в ПДО, очень высока склонность к делинквентности, индекс Личко указывает на 60% вероятность психопатии, а множество других признаков (высокая делинквентность, очень низкий показатель гипертимности, склонность к алкоголизации дают ее 100% вероятность; реакция на конфликтную ситуацию в абсолютном большинстве случаев экстрапунитивная (внешнеобвиняющая). Очень высок индекс директивности и агрессивности в Hand test. Дистимии и, возможно, дисфории бывают — по показаниям матери (записки о желании покончить с собой), по ее же свидетельству можно предположить и диссоциативность характера (“По характеру он очень разный”). Т.о., практически во всех жизненных ситуациях и с довольно раннего времени (дома, в школе, в армии, т.е. в жестко регламентированной системе) прослеживаются описанные черты характера с систематической социальной дезадаптацией, что и определяет психопатию.

Заключение — нейродинамика и когнитивные процессы в норме, структурных нарушений мышления не обнаружено; шизоэпилептоидная психопатия (возможны истероидные включения).

Использованные методики — исследование нейродинамики; исследование вербального мышления, пиктограммы; профили личности MMPI, Cettell, методики МБД, ПДО, EPQ, Hand-test, тест фрустрационной толерантности Rosenzweig.”

Образцы экспертных заключений на диагностику интеллекта не приводятся, поскольку они были развернуто представлены в главе 2.

По диагностике личностных девиаций представляется крайне важным анализировать не только состояние субъекта в “срезе” (в клинико-психологической беседе и экспериментально-психологической работе, по данным стандартизованных методик), но и тщательно изучать материалы уголовного дела или анамнеза в истории болезни, что дает личностную характеристику в “длиннике”. Следует учесть высоко вероятные рентные установки при получении анамнеза со слов подэкспертного или его родных и близких и по мере возможности проверять эти данные объективными материалами (соответствующие справки). Также широко известен факт, что родители подэкспертного, имея особое отношение к нему, обычно дают положительную характеристику, состоящую из речевых штампов. Большего доверия заслуживают те материалы дела, где допрашивались другие родтсвенники, друзья или сослуживцы, в которых описываемые черты характера подкрепляются примерами поступков и носят не нейтральный характер. Если в уголовном деле имеются истории болезни, желательно читать достаточно тщательно всю историю болезни с описанием поведения на отделении и особенно тщательно изучать аргументацию смены диагнозов, если такое имело место.

Обычными поводами для назначения судебно-психологической или комплексной психолого-психиатрической экспертизы допризывника, призывника или военнослужащего являются:

ранняя в дошкольном или школьном возрасте постановка на учет в психоневрологическом диспансере; признаки задержки психического развития в раннем детстве в виде позднего становления речи, школьной неуспеваемости в младших классах; учет в инспекции по делам несовершеннолетних; тяжелые заболевания, связаные с поражением головного мозга и центральной нервной системой; тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе с лечением в стационаре; массивные поведенческие нарушения(например, побеги из дома, выраженное агрессивное поведение и т.д.); сведения о пребывании в психиатрических больницах; сведения о длительном злоупотреблении психоактивными веществами; данные об обучении в различного профиля вспомогательных школах; наличие душевно-больных родственников в ближайшем окружении.

В начале главы, разделяя исследуемые сферы психического на познавательную и эмоционально-волевую, мы сформулировали два варианта возможных вопросов, которые следователь или суд может задать судебно-медицинскому эксперту-психологу в рамках судебно-психологической или комплексной психолого-психиатрической экспертизах. Но индивид может соответствовать полной норме, если у него диагностирована пограничная умственная отсталость или низкий интеллект в ответе по первому вопросу и не иметь значительных эмоционально-волевых и личностных отклонений, которые могли бы оказать существенное влияние на его способность к регуляции своей деятельности в ответе на второй вопрос. Тем не менее, на практике часто возникают случаи когда сочетание невысокого интеллекта со сниженными способностями к эмоционально-волевой регуляции существенно ограничивает возможности индивида к ОРД.

В связи с этим, представляется рациональным задавать только один обобщенный вопрос судебно-медицинскому эксперту-психологу:

Годен ли подэкспертный по состоянию познавательных процессов, эмоционально-волевым, характерологическим и личностным особенностям к службе в Вооруженных Силах?

Похожие статьи:

  • Приказ 400 о призыве Действующая редакция ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 02.10.2007 N 400 (ред. от 19.01.2011) "О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 11 НОЯБРЯ 2006 Г. N 663" (вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ, СВЯЗАННЫХ С […]
  • Приказ рэк на 2012 г Приказ рэк на 2012 г РЕГИОНАЛЬНАЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ от 28 августа 2012 года N 288 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВОВ ПОТРЕБЛЕНИЯ КОММУНАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЮ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРИБОРОВ УЧЕТА В соответствии с Жилищным кодексом Российской […]
  • Право подписи кадровых документов образец приказа пример Образец приказа о предоставлении права подписи кадровой документации Главная / Работодателю: База трудовых документов / Приказы по личному составу / Образец приказа о предоставлении права подписи кадровой документации Просмотров 5245| Количество голосов 1 | Средний […]
  • Уголовный кодекс статья терроризм Статья 213.3. Терроризм Информация об изменениях: Федеральным законом от 1 июля 1994 г. N 10-ФЗ настоящий кодекс дополнен статьей 213.3 Статья 213.3. Терроризм Совершение в целях нарушения общественной безопасности либо воздействия на принятие решений органами власти […]
  • Пособие неработающим мамам домохозяйкам Какие пособия на ребенка полагаются неработающей маме? Размер пособий для мам-домохозяек Вопрос пособий на ребенка в случае, если мама не работала до рождения ребенка очень актуален Чем выплаты для неработающей мамы отличаются от выплат работающей маме, где и какие […]
  • Социальная защита пенсионеров льготы и компенсации Меры социальной поддержки пожилых граждан (льготы пенсионерам) в 2019 году Меры социальной поддержки Меры социальной поддержки пожилых граждан (льготы пенсионерам) Граждане пожилого возраста (пенсионеры) - граждане, достигшие возраста, установленного российским […]